Formato de Historia
Clínica de Pre-grado
Ficha de Identificación.
Nombre: Gomez Ruiz Gerardo Ricardo
Nombre: Gomez Ruiz Gerardo Ricardo
Sexo: Masculino Edad:
15
Ocupación: Estudiante
Domicilio: Atlacomulco de Fabela
Nacionalidad: Mexicana
Procedencia: Atlacomulco de Fabela.
Ocupación: Estudiante
Domicilio: Atlacomulco de Fabela
Nacionalidad: Mexicana
Procedencia: Atlacomulco de Fabela.
Antecedentes Heredo-familiares
Padre:
Padre:
Vivo: Si
Nombre: Gomez García Cano Gerardo Ricardo
Enfermedades que padece: No
Madre:
Nombre: Gomez García Cano Gerardo Ricardo
Enfermedades que padece: No
Madre:
Viva Si
Nombre: Ruiz
González Silvia
Enfermedades que padece: Ninguna
Hermanos: ¿Cuántos? 1
Enfermedades que padece: Ninguna
Hermanos: ¿Cuántos? 1
Vivos Si
Enfermedades que padecen:
Ninguna
Antecedentes Personales No Patológicos
Peso: 58.300Kg. Estatura: 1.68 IMC: 20.66
Alcohol: No
Tabaquismo: No
Drogas: No
Inmunizaciones: Si
Otros: No
Peso: 58.300Kg. Estatura: 1.68 IMC: 20.66
Alcohol: No
Tabaquismo: No
Drogas: No
Inmunizaciones: Si
Otros: No
Antecedentes Personales Patológicos.
Cardiovasculares: No
Pulmonares: No
Digestivos: No
Diabetes: No
Renales: No
Quirúrgicos: No ¿Cúal?
Alérgicos: No
Transfusiones: No
Pulmonares: No
Digestivos: No
Diabetes: No
Renales: No
Quirúrgicos: No ¿Cúal?
Alérgicos: No
Transfusiones: No
Varicela: Si
Sarampión: No
Hepatitis: No
Alimentación
Balanceada: Si
¿Consume los siguientes
alimentos? ¿Cuántos días a la semana los consume?
Carne: Si 2/7
Fruta: Si 5/7
Verdura: Si 4/7
Hamburguesas: Si 1/7
Cereales: Si 3/7
Comida chatarra: Si 4/7
Dulces: Si 3/7
Bebidas que ingiere:
Agua: Si ¿Natural?
Si ¿Cuántos días a la semana? 7/7
Refresco: Si ¿Cuántos
días a la semana? 3/7
Jugo: NO ¿Natural? No ¿Cuántos días a la
semana? 0/7
Leche: Si ¿Natural
o de botella? De botella ¿Cuántos días a la semana? 2/7
Bebidas energéticas: No
Otros: No
Ejercicio
¿Practica algún tipo de
ejercicio? Si
¿Qué es lo que practica?
Futbol
¿Cuántos días a la
semana lo practica?5/7
¿Cuántas horas a la
semana lo practica? 3 horas
¿Su ejercicio es
supervisado? Noi
¿Realiza las siguientes
actividades? ¿Cuántas horas al día?
Ver televisión: Si, 1
horas
Jugar videojuegos: Si
Leer: Si, 1 hora
Utilizar la computadora:
Si, 3 hora
Utilizar el celular:
Si, 3 horas
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