miércoles, 4 de noviembre de 2015

Formato de Historia Clínica de Pre-grado

Ficha de Identificación.

Nombre: Gomez Ruiz Gerardo Ricardo
Sexo: Masculino Edad: 15         
Ocupación: Estudiante
Domicilio: Atlacomulco de Fabela
Nacionalidad: Mexicana
Procedencia: Atlacomulco de Fabela.

Antecedentes Heredo-familiares

Padre:  
Vivo: Si
Nombre: Gomez García Cano Gerardo Ricardo
Enfermedades que padece: No

Madre:
Viva   Si
Nombre: Ruiz González Silvia
Enfermedades que padece: Ninguna

Hermanos: ¿Cuántos? 1
Vivos Si
Enfermedades que padecen: Ninguna
Antecedentes Personales No Patológicos

Peso: 58.300Kg.   Estatura: 1.68   IMC: 20.66
Alcohol: No
Tabaquismo: No
Drogas: No
Inmunizaciones: Si
Otros: No

Antecedentes Personales Patológicos.

Cardiovasculares: No
Pulmonares: No
Digestivos: No
Diabetes: No
Renales: No
Quirúrgicos: No ¿Cúal?
Alérgicos: No
Transfusiones: No
Varicela: Si
Sarampión: No
Hepatitis: No


Alimentación
Balanceada: Si

¿Consume los siguientes alimentos? ¿Cuántos días a la semana los consume?

Carne: Si 2/7
Fruta: Si 5/7
Verdura: Si 4/7
Hamburguesas: Si 1/7
Cereales: Si 3/7
Comida chatarra: Si 4/7
Dulces: Si 3/7

Bebidas que ingiere:

Agua: Si ¿Natural? Si  ¿Cuántos días a la semana? 7/7
Refresco: Si ¿Cuántos días a la semana? 3/7
Jugo: NO  ¿Natural? No ¿Cuántos días a la semana? 0/7
Leche: Si ¿Natural o de botella? De botella ¿Cuántos días a la semana? 2/7
Bebidas energéticas: No
Otros: No

Ejercicio
¿Practica algún tipo de ejercicio? Si
¿Qué es lo que practica? Futbol
¿Cuántos días a la semana lo practica?5/7
¿Cuántas horas a la semana lo practica? 3 horas
¿Su ejercicio es supervisado? Noi

¿Realiza las siguientes actividades? ¿Cuántas horas al día?

Ver televisión: Si, 1 horas
Jugar videojuegos: Si
Leer: Si, 1 hora
Utilizar la computadora: Si, 3 hora
Utilizar el celular: Si, 3 horas



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